Urgencias Oftalmológicas: Uveítis Anterior Aguda

Congestión episcleral y edema endotelial difuso en una uveitis anterior aguda por piometra.

Congestión episcleral y edema endotelial difuso en una uveitis anterior aguda por piómetra.

La uveítis es la inflamación de la úvea (iris, cuerpo ciliar y coroides). La uveítis anterior, también llamada iritis o iridociclitis por afectación del iris y del cuerpo ciliar, ocurre cuando la inflamación se localiza en la cámara anterior del globo ocular (espacio comprendido entre el iris y la córnea). Es la forma más frecuente de uveítis.

Las causas endógenas son numerosas e incluyen todos aquellos procesos que producen inflamación primaria intraocular (ej. uveítis facoclástica por rotura de la cápsula del cristalino, especialmente frecuente en cataratas hipermaduras o cataratas intumescentes diabéticas), y todas aquellas enfermedades infecciosas (bacterianas, víricas o parasitarias), neoplásicas y/o inmunomediadas, y la hipertensión sistémica, que afectan al organismo, siempre con posible manifestación a nivel ocular (en uno o en ambos ojos). Como causas exógenas, los traumatismos directos en el globo también pueden producir uveítis anterior aguda, bien por contusión o por trauma ocular penetrante. En este último caso, la posible rotura de la cápsula anterior del cristalino por un objeto penetrante (Ej. arañazo de gato), con la subsiguiente liberación de material cortical a la cámara anterior o posterior, puede desencadenar una fulminante uveítis facoclástica que conduzca a una inflamación severa de todo el globo ocular (endoftalmitis).

Salvo en el caso de traumatismo ocular, el diagnóstico diferencial es muy extenso y, en ocasiones, no se encuentra la causa a pesar de realizarse toda la batería de pruebas. Se llega al diagnóstico final de uveítis inmunomediada o idiopática, una vez que se han descartado el resto de las posibles etiologías.

Luxación de cristalino y glaucoma secundario como secuencia de una uveítis anterior aguda por traumatismo.

Luxación de cristalino y glaucoma secundario como secuencia de una uveítis anterior aguda por traumatismo.

Entre los signos clínicos que pueden observarse encontramos, de exterior a interior del globo:

  • Epífora.
  • Procidencia de la membrana nictitante.
  • Enoftalmia.
  • Hiperemia y edema conjuntival.
  • Edema endotelial.
  • Tyndall (humor acuoso turbio).
  • Hifema.
  • Hipopión.
  • Miosis con resistencia a la midriasis farmacológica.
  • Rubeosis iridal.

El paciente afectado de uveítis anterior aguda suele tener el ojo rojo y doloroso (blefaroespasmo), con intensa fotofobia (molestias muy acusadas cuando hay luz brillante). La visión muchas veces está conservada, aunque si la inflamación es severa puede existir déficit visual. Es habitual que nuestros animales con uveítis anterior estén deprimidos, presenten un comportamiento huidizo y no quieran comer.

Blefarospasmo (dolor ocular) como signo más común en la uveítis aguda, debido al espasmo del músculo ciliar

Blefarospasmo (dolor ocular) como signo más común en la uveítis aguda.

 

El tratamiento precoz e intenso es vital para revertir los signos clínicos y evitar secuelas en el ojo. La frecuencia de medicación será disminuida muy lentamente, manteniendo el tratamiento durante un periodo de tiempo prolongado, incluso cuando ya no se observen signos oculares.

 

 

Entre los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar la uveítis se encuentran:

  • Midriáticos/ciclopléjicos de acción corta, tópicos (tropicamida, ciclopentolato).
  • Antiinflamatorios tópicos (acetato de prednisolona, nepafenaco, bromfenaco).
  • Corticoides y AINES sistémicos, estos últimos utilizados especialmente si la causa primaria es infecciosa o nos encontramos ante un paciente diabético.
  • Tratamiento de la causa sistémica primaria (ej. tratamiento específico para la leishmaniosis, ehrlichiosis, toxoplasmosis, piómetra, prostatitis, linfoma, hipertensión arterial, etc.) o cirugía de cristalino en los casos de rotura de su cápsula.
Uveítis anterior aguda en un gato con leucemia felina. Existe rubeosis de iris.

Uveítis anterior aguda en un gato con leucemia felina. Existe rubeosis de iris.

Como secuelas de la uveítis podemos encontrar:

  • Sinequias anteriores o posteriores.
  • Iris bombé.
  • Glaucoma secundario a la obstrucción del ángulo iridocorneal.
  • Cataratas.
  • Desprendimiento de retina.
  • Ceguera.
  • Phisis bulbar.

 

Debemos recordar que los ojos son una ventana al resto del organismo. No es infrecuente que, en una consulta oftalmológica por uveítis anterior aguda, se lleguen a descubrir y diagnosticar enfermedades sistémicas subyacentes, cuyos signos clínicos aún no se habían puesto en evidencia.

 

Anuncios

Urgencias Oftalmológicas: Celulitis orbitaria/absceso retrobulbar

OCULARVET-Instituto de Oftalmología Veterinaria Comparada

Tel: 91 230 01 12 // info@ocularvet.com // www.ocularvet.com

La celulitis orbitaria es una infección, de presentación aguda (24-48 horas), que afecta a los tejidos incluidos en la órbita, alrededor del ojo, especialmente en el espacio retrobulbar. Puede evolucionar rápidamente hacia la formación de un absceso si el paciente no recibe el tratamiento adecuado. Aunque a menudo la etiología es un enigma, la infección puede llegar a esta localización desde los tejidos circundantes, siendo las causas más frecuentes las diseminación de microorganismos desde la boca cuando existen infecciones de las raíces dentales o cuerpos extraños en la cavidad oral, la adenitis cigomática y/o procesos infecciosos en los senos que causen sinusitis. Se ve mayormente en animales jóvenes.

Celulitis orbitaria de aparición aguda. Nótese la gran inflamación de los tejidos perioculares, la procidencia del tercer párpado y la descarga ocular sanguinolenta.

El diagnóstico inicial se basa en los signos clínicos, con la aparición en un exoftalmos agudo unilateral, estrabismo, descarga ocular anormal e inflamación conjuntival y palpebral. Los pacientes suelen perder el apetito, estar deprimidos, tener fiebre y mostrar un fuerte dolor cuando se les intenta abrir la boca.

Analíticamente es frecuente encontrar leucocitosis con neutrofilia.

Como pruebas complementarias de imagen, la ecografía y la resonancia magnética son las pruebas de elección, ya que nos van a permitir diferenciar muy bien los tejidos de la órbita e identificar si ya se ha formado un absceso.

El tratamiento se basa en el uso de corticoides a dosis altas y antibióticos que tengan buena difusión a la cavidad orbitaria (enrofloxacina, clindamicina o combinaciones de amoxicilina-clavulánico con metronidazol). Localmente pueden usarse pomadas antibióticas que protejan la córnea de la desecación hasta que se resuelva el exoftalmos. El drenaje de la cavidad orbitaria, mediante incisión de la mucosa oral por detrás del último molar, sería necesario en el caso de que la celulitis orbitaria evolucionara hacia la formación de un absceso retrobulbar. El pronóstico suele ser bueno, comenzándose a ver respuesta favorable al tratamiento en 2-3 días.

Urgencias Oftalmológicas Veterinarias: Hifema como signo de patología ocular

OCULARVET-Instituto de Oftalmología Veterinaria Comparada

Tel: 91 230 01 12 // info@ocularvet.com // www.ocularvet.com

Un hifema ocurre cuando hay acumulación de sangre en la cámara anterior, espacio comprendido entre la córnea  y el iris. La sangre puede cubrir el iris parcial o totalmente al igual que la pupila, bloqueando  parcial o totalmente la visión. La sangre en cámara anterior puede proceder de cualquiera de las estructuras vascularizadas del ojo que incluyen el iris, cuerpo ciliar, coroides o retina.

Hifema en cámara anterior resultado de un trauma ocular en un perro.

La causa más frecuente de hifema es una contusión del ojo producida por un traumatismo directo (Ej. el impacto de una pelota). También podemos encontrarlo en las perforaciones por objetos punzantes o en la proptosis o salida de la órbita del globo ocular. Ocasionalmente puede ocurrir por una intervención quirúrgica intraocular, por ejemplo tras operar una catarata. Entre las causas no traumáticas se encuentran las neoplasias intraoculares y las afecciones sistémicas que producen uveítis. Las enfermedades sistémicas que comúnmente se asocian a  hifema en nuestros animales son la ehrlichiosis, la hipertensión arterial, las coagulopatías y el linfoma.

Hifema completo en un caballo por perforación ocular.

Entre los signos clínicos más frecuentes podemos encontrar:

  • Blefarospasmo y epífora.
  • Sangre en cámara anterior.
  • Déficit visual.

Es importante realizar una ecografía ocular para valorar las estructuras intraoculares y descartar la presencia de tumores o desprendimientos de retina.

Los medicamentos más comúnmente usados en el tratamiento del hifema son:

  • Corticoides tópicos, contraindicados en casos de úlceras corneales.
  • Midriáticos/ciclopléjicos de acción corta como la tropicamida o el ciclopentolato, para evitar sinequias que provoquen un iris bombé.
  • En el caso de uveítis hipertensivas con hifema, podemos usar fenilefrina que produce midriasis y tiene efecto hipotensor. Valorar el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (dorzolamida, brinzolamida) si no se logra controlar los aumentos de presión intraocular.
  • APT (activador del plaminógeno tisular), 48-72 horas tras el traumatismo, para ayudar a disolver el coágulo y evitar sinequias indeseables.
  • Corticoterapia sistémica en casos de uveítis no infecciosas.
  • Contraindicado usar AINEs tópicos o sistémicos en el caso de coagulopatías.
  • Tratamiento específico para la causa sistémica primaria, si la hubiera.

Lo esperado es que el hifema se vaya reabsorbiendo con el tiempo, si se trata y controla la causa primaria.

Urgencias oftalmológicas: Heridas palpebrales y conjuntivales

OCULARVET-Instituto de Oftalmología Veterinaria Comparada

Tel: 91 230 01 12

info@ocularvet.com                                                                               www.ocularvet.com

Las heridas en conjuntiva y párpados en nuestros animales suelen producirse por peleas, mordeduras o accidentes de tráfico, principalmente. Deben resolverse quirúrgicamente lo antes posible y considerarse una urgencia oftalmológica, con el fin de evitar deformidades palpebrales secundarias a la retracción cicatricial.

El signo más habitual es la hemorragia, por tratarse de tejidos muy vascularizados, y la inflamación local.

Laceración palpebral en un caballo.

El tratamiento consistirá en la limpieza profusa de la herida palpebral y su sutura en dos planos, consiguiendo un aposicionamiento perfecto, asegurándonos la continuidad fisiológica del borde palpebral.

Sutura de la laceración tras la limpieza de la herida

 

 

 

La conjuntiva se suturará con material reabsorbible y la piel con nylon, de 6/0-7/0. El punto en “8” es esencial para la buena reconstrucción del margen palpebral y para alejar de la córnea el primer nudo de nuestra sutura. Las heridas conjuntivales de pequeño tamaño no necesitan ser suturadas.

El uso de gafas lupa o microscopio quirúrgico es fundamental para conseguir una sutura perfecta, siempre buscando la excelencia en nuestros actos quirúrgicos, lo que evitará además que se aprecien las cicatrices una vez pasado el postoperatorio.

El tratamiento médico consistirá en el uso de antibióticos de amplio espectro (tópicos y sistémicos) y antiinflamatorios sistémicos (AINEs), durante 7-10 días.

Úlceras o heridas corneales

Flap conjuntival pediculado (perro)

OCULARVET-Instituto de Oftalmología Veterinaria Comparada   Tel 91 230 01 12

info@ocularvet.com www.ocularvet.com

Una úlcera corneal es una herida en la córnea que puede ser superficial, estromal media, estromal profunda o un descemetocele.

Cuerpo extraño (espiga) en saco conjuntival

La ulceración corneal es la afección oftalmológica más frecuente en nuestras especies domésticas (perros, gatos, caballos). Las úlceras corneales no complicadas suelen ser secundarias a un trauma leve (mecánico o químico), a alteraciones palpebrales (distiquias, cilios ectópicos, entropión, blefaritis alérgicas, etc.), a alteraciones en la película lagrimal precorneal (queratoconjuntivitis seca) y a infecciones por virus (Ej. herpesvirus felino).

El test de fluoresceína nos ayudará a identificar las úlceras, tiñiéndolas de verde.

Úlcera corneal superficial ocasionada por cuerpo extraño en saco conjuntival

En las úlceras superficiales se daña el epitelio y a veces las primeras capas del estroma. Estas úlceras son muy dolorosas porque afectan a la parte más superficial de la córnea, por donde discurren las terminaciones nerviosas del V nervio craneal o trigémino, encargado de proporcionar sensibilidad corneal.

El tratamiento médico consistirá en eliminar la causa (cuerpos extraños, cilios ectópicos, distiquias, entropión, etc.), aplicar antibióticos de amplio espectro (cloranfenicol o triple antibiótico: neomicina, bacitracina y polimixina B) y ciclopléjicos (atropina, tropicamida o ciclopentolato), estos últimos con el fin de disminuir el dolor producido por el espasmo del cuerpo ciliar.

Ulcera corneal profunda

En las úlceras profundas y descemetoceles se daña un mayor espesor del estroma corneal, apareciendo signos claros de uveítis anterior.

En estos casos, es fundamental realizar citología y test de sensibilidad  para instaurar un tratamiento antimicrobiano adecuado. La tinción Gram nos ayudará a elegir la antibioterapia inicial, al diferenciar en nuestra citología la presencia de bacterias Gram+ o Gram-, hasta obtener los resultados finales del cultivo y test de sensibilidad. Con la citología también seremos capaces de identificar elementos fúngicos, muy frecuentes en las úlceras de los caballos.

Úlcera desecha por proteasas (caballo)

En las úlceras profundas y descemetoceles, además del tratamiento médico, es  necesaria la cirugía, para dar soporte tectónico a la córnea y favorecer su reparación. Como tratamientos quirúrgicos más habituales se encuentran los injertos con diversos biomateriales (submucosa intestinal porcina, matriz extracelular de vejiga urinaria, membrana amniótica), flaps conjuntivales, trasplantes de córnea y transposiciones córneo-conjuntivales.

Al tratamiento quirúrgico debemos añadir antibióticos que cubran Gram+ y Gram- (ej. moxifloxacino/tobramicina), inhibidores de las proteasas (suero autólogo, homólogo o heterólogo, EDTA, NAC) y midriáticos/ciclopléjicos (tropicamida, ciclopentolato) tópicos, AINEs sistémicos para tratar la uveítis y, en el caso de úlcera con queratomalacia, se recomienda el uso de doxiciclina oral, con acción anticolagenasa.

Descemetocele

 

 

El empleo de CORTICOIDES tópicos está totalmente contraindicado en las úlceras corneales.

 

 

Proptosis o salida del globo ocular de su órbita

OCULARVET-Instituto de Oftalmología Veterinaria Comparada

Tel: 91 230 01 12                                            info@ocularvet.com                                                                                     www.ocularvet.com

La proptosis ocular es la salida del globo de su órbita y suele deberse a traumas como golpes, peleas entre animales, mordeduras o atropello. El globo queda atrapado por delante de los párpados, que a su vez impiden su reintroducción espontanea por la severa congestión de todos los tejidos perioculares.

En los perros de razas braquicefálicas (Pekinés, Shih Tzu, Lhasa Apso, Carlino, Bulldog francés etc.) la cavidad orbitaria es menos profunda y además suelen tener macrobléfaron, por lo que es más fácil que pueda salir el globo incluso con pequeños traumatismos o con hiperexcitación. En los gatos o en las razas dolicocefálicas se requiere un trauma muy severo para provocar una proptosis.

Tras la proptosis, debido al compromiso vascular y a la inflamación secundaria, es muy frecuente que el nervio óptico se dañe de forma irreversible, generando ceguera en el ojo afectado. La córnea queda desprovista de la protección de los párpados por lo que rápidamente se pueden formar úlceras que progresen hacia la perforación.

En el tratamiento, lo más importante es la reposición del globo ocular en la órbita, siempre y cuando éste sea viable (se excluyen los casos de avulsión completa del nervio óptico, perforación ocular o rotura de más de tres músculos extraoculares, donde se recomienda la enucleación del globo, directamente).

Se aconsejará al propietario del animal que humedezca la córnea de forma continua con suero frío y gasas humedecidas durante el traslado del paciente a nuestra consulta, evitando además que el animal se autolesione.

La reintroducción del globo ocular en la órbita debe hacerse bajo anestesia general. Una cantotomía lateral facilitará su reposición. Se realizará una tarsorrafia temporal dejando un espacio sin cerrar en el canto medial para instilar colirios, y se suturará, asimismo, la cantotomía.

El tratamiento postoperatorio va dirigido principalmente a controlar la inflamación del nervio óptico,  disminuir la inflamación periocular, prevenir la infección, y tratar el daño corneal (corticoides sistémicos, y tópicos si no existe úlceración corneal, y antibióticos sistémicos y tópicos de amplio espectro).

A las tres semanas se retirarán los puntos de la tarsorrafia para valorar de nuevo las estructuras intraoculares, siempre y cuando el globo se encuentre en su posición fisiológica en la órbita, con perfecta movilidad palpebral.

Las secuelas más frecuentes son la ceguera y el estrabismo lateral debido a la rotura del músculo recto medial.

En algunos casos, el ojo mantiene una uveítis crónica o avanza hacia una ptisis bulbar, aconsejándose finalmente la enucleación.